CSU en Afrique/ Rôle du médecin-conseil : Interview du Dr Jean-Claude Bakpatina

---

Extrait de l'article: Garantir à chaque personne l’accès à des soins de qualité sans qu’elle soit exposée à des difficultés financières reste un défi majeur pour les systèmes de santé africains. La couverture sanitaire universelle (CSU) nécessite non seulement des mécanis

---

« Le médecin-conseil protège les ressources collectives sans compromettre la qualité des soins… Il joue un rôle stratégique dans la couverture sanitaire universelle. Il contribue à maîtriser les dépenses tout en garantissant la continuité des soins.

Garantir à chaque personne l’accès à des soins de qualité sans qu’elle soit exposée à des difficultés financières reste un défi majeur pour les systèmes de santé africains. La couverture sanitaire universelle (CSU) nécessite non seulement des mécanismes de financement adaptés, mais aussi une meilleure organisation des soins, une utilisation judicieuse des ressources et une protection efficace des patients. Dans ce dispositif, le médecin-conseil occupe une place stratégique à la croisée des décisions médicales, du financement et de la gestion des risques. Quel rôle peut-il jouer dans l’amélioration de l’accès aux soins, la maîtrise des dépenses et la protection des patients ? Dans cet entretien, Dr Jean-Claude Bakpatina, Médecin, Expert de la protection sociale en santé, Contrôleur médical senior, Directeur Médical d’un groupe international d’assurance, analyse les principaux défis et les réformes nécessaires pour faire progresser la couverture sanitaire universelle en Afrique.

Santé-Education : Quel rôle le médecin-conseil peut-il jouer dans la mise en œuvre et l’amélioration de la couverture sanitaire universelle en Afrique ?

Dr Jean-Claude Bakpatina : Je dirais que le médecin-conseil occupe une position stratégique à l’interface de la médecine, du financement et de la gouvernance. Il aide à transformer les besoins de santé de la population en décisions concrètes : définir les prestations à couvrir, apprécier la pertinence des soins, organiser les parcours, sécuriser la qualité et éclairer l’allocation des ressources. Son action touche donc directement les trois dimensions de la couverture sanitaire universelle : la population couverte, les services effectivement accessibles et la protection financière des ménages.

Son rôle ne se limite plus à vérifier des factures ou à autoriser des actes. À l’échelle du patient, il facilite un parcours adapté au besoin réel. Auprès des prestataires, il favorise les référentiels, la coordination et l’amélioration des pratiques. Au niveau du système, il contribue à l’achat stratégique des soins, à l’analyse des données, à la prévention des abus et à l’évaluation des résultats. Il devient ainsi un régulateur clinique : il protège les ressources collectives sans compromettre l’accès, la qualité ou l’équité. C’est cette évolution qui peut donner à la CSU une traduction opérationnelle dans les contextes africains.

Quels sont aujourd’hui les principaux défis auxquels les médecins-conseils sont confrontés dans l’accès des populations à des soins de qualité et financièrement accessibles ?

Le premier défi est structurel. Dans de nombreux pays d’Afrique subsaharienne, les mécanismes de couverture restent fragmentés, une part importante de l’activité économique est informelle et les paiements directs des ménages demeurent élevés. À cela s’ajoutent les inégalités territoriales, la pénurie de professionnels, les ruptures de médicaments et de produits de diagnostic, ainsi qu’une offre de soins primaires encore insuffisamment organisée. Le médecin-conseil doit donc arbitrer dans un environnement où les besoins sont considérables et les moyens limités.

Le deuxième défi concerne les outils et le positionnement de la fonction. Le mandat du médecin-conseil est parfois mal défini, trop centré sur le contrôle a posteriori et insuffisamment associé aux décisions de financement. Les données cliniques et administratives sont souvent incomplètes, peu interopérables ou disponibles trop tard pour agir. Il faut enfin préserver une indépendance professionnelle crédible, car le médecin-conseil se trouve au point de rencontre entre l’assuré, le soignant et le payeur. Sa légitimité dépend de sa capacité à expliquer ses décisions, à appliquer des règles transparentes et à démontrer que la maîtrise des dépenses sert d’abord la pertinence, la continuité et l’équité des soins.

Comment le médecin-conseil peut-il contribuer à une meilleure maîtrise des dépenses de santé tout en garantissant la qualité et la continuité des soins ?

Maîtriser les dépenses ne signifie pas réduire les soins de manière indifférenciée. Il s’agit de diminuer la dépense évitable : actes sans indication suffisante, redondances, prescriptions inadaptées, ruptures de parcours, complications évitables, fraudes et prises en charge trop tardives. Pour y parvenir, le médecin-conseil doit passer d’une lecture isolée de la facture à une analyse de la trajectoire du patient et de ses résultats de santé.

La notion d’événement de santé est particulièrement utile. Un événement pathologique, traumatique ou toxique, physiologique ou reproductif, évolutif, fonctionnel, résolutif ou terminal déclenche des besoins, des risques et un parcours qui peuvent être anticipés. En reliant chaque événement aux protocoles pertinents, aux ressources mobilisées et aux résultats attendus, le médecin-conseil peut repérer les écarts, proposer une orientation précoce, coordonner les intervenants et prévenir les récidives ou les complications.

Un médecin-conseil expliquant le parcours de soins adapté

Concrètement, il peut cibler les autorisations préalables sur les actes à fort enjeu, conduire des revues de pertinence, analyser les variations de pratiques, dialoguer avec les prestataires et suivre des indicateurs qui associent coût, résultat clinique, délai, continuité et expérience du patient. Une bonne régulation ne rationne pas aveuglément : elle consacre davantage de ressources aux soins qui apportent le plus de valeur.

Dans quelle mesure la prévention, le dépistage précoce et l’éducation sanitaire peuvent-ils contribuer à réduire le coût des soins et à renforcer la couverture sanitaire universelle ?

Leur contribution est majeure, parce qu’ils permettent d’agir avant que l’événement de santé ne devienne grave, coûteux ou irréversible. On peut prévenir sa survenue, le détecter à un stade plus précoce ou éviter son aggravation et sa récidive. La vaccination, la santé maternelle et infantile, la prise en charge des facteurs de risque, le dépistage ciblé de certaines maladies chroniques et l’accompagnement de l’observance illustrent cette logique. Ils améliorent les résultats tout en réduisant les hospitalisations et les complications évitables.

Le médecin-conseil peut identifier les populations prioritaires à partir des données, intégrer ces interventions dans le panier de soins, mobiliser les prestataires et mesurer la participation, l’adhésion et les résultats. L’éducation sanitaire est tout aussi importante : une personne qui comprend son risque, son traitement et le fonctionnement du parcours utilise plus tôt et plus justement les services disponibles.

Il faut toutefois conserver une approche rigoureuse. Toute action de prévention n’est pas automatiquement économique ou adaptée à tous les contextes. Les programmes doivent être choisis selon leur efficacité, leur coût, leur faisabilité et leur impact sur l’équité. La prévention renforce réellement la CSU lorsqu’elle atteint les personnes les plus exposées et s’intègre à une offre de soins capable d’assurer le suivi.

Quelles réformes ou innovations seraient nécessaires pour permettre aux médecins-conseils de mieux accompagner les systèmes de santé africains vers une couverture sanitaire véritablement universelle ?

Il faut d’abord reconnaître clairement la fonction de médecin-conseil dans les textes, les organigrammes et les mécanismes de décision, avec un mandat précis, des garanties d’indépendance et une responsabilité fondée sur des critères explicites. Il faut ensuite investir dans des systèmes d’information interopérables qui relient les droits, les événements de santé, les prestations, les coûts et les résultats. Sans données fiables, le médecin-conseil intervient trop tard et le système apprend trop peu.

Les modes de financement doivent également évoluer vers un achat plus stratégique : contractualisation avec les prestataires, protocoles partagés, paiements mieux alignés sur la qualité et la continuité, et évaluation régulière des technologies et des pratiques. Ces innovations doivent être testées par étapes, avec des indicateurs simples, puis adaptées aux réalités locales plutôt que transposées mécaniquement.

Enfin, la transformation repose sur les compétences. Les médecins-conseils ont besoin d’une formation continue en contrôle médical, gestion du risque maladie, santé publique, économie de la santé, analyse de données, communication et éthique. Des programmes structurés comme ceux de l’entreprise FCA FOCAL peuvent professionnaliser cette pratique et créer une communauté africaine de pairs. La CSU devient concrète lorsque la décision clinique, l’achat des soins et le parcours du patient parlent le même langage ; le médecin-conseil peut précisément organiser ce dialogue.

Propos recueillis par William O.