Hémorragie de la délivrance : première cause de mortalité maternelle

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L’hémorragie de la délivrance est une complication grave de l’accouchement. Pour l’éviter, la maman est suivie de près en salle de naissance et au moindre problème, l’équipe médicale est prête à intervenir. Dr Kafui Dédé Bénédicta Améwoui, Gynécologue Obstétricienne explique les causes, la prise en charge et les précautions à prendre.

Après la naissance du bébé, l’accouchement n’est pas tout à fait fini : il faut expulser le placenta, les membranes et le cordon. Cette étape cruciale est appelée délivrance. C’est un moment délicat. Elle a lieu naturellement 10 à 30 minutes après la naissance, sous l’effet des contractions utérines qui vont permettre au placenta de se décoller puis d’être expulsé. «Ce processus occasionne des pertes de sang, car tous les vaisseaux utéro-placentaires saignent. Mais en se contractant, l’utérus resserre ces vaisseaux et les saignements finissent par diminuer. Parfois ce processus physiologique ne se fait pas bien et les pertes sanguines sont anormalement importantes. En cas d’accouchement par voie basse, on considère qu’il y a hémorragie de la délivrance pour un volume supérieur à 500 ml, et en cas de césarienne pour un volume supérieur à 1000 ml. Ce saignement survient dans l’aire d’insertion du placenta, dans les 2 à 24 heures après l’expulsion du fœtus (accouchement) et/ou l’expulsion du placenta (délivrance). », explique Dr Kafui Dédé Bénédicta Améwoui, Gynécologue Obstétricienne. C’est un accident de la naissance imprévisible, qui concerne certains accouchements. A défaut de pouvoir le prévenir, c’est pour l’identifier au plus vite que la jeune maman est gardée 2 heures au moins en salle d’accouchement après celle-ci.

Une urgence obstétricale

Chaque jour, des centaines de femmes dans le monde meurent d’une hémorragie liée à l’accouchement. Selon l’OMS, les hémorragies du post-partum représentent 27% des mortalités maternelles. Selon les statistiques officielles, le taux de mortalité maternelle au Togo est de l’ordre de 401 décès pour 100.000 accouchements; et 80% de cette mortalité sont dus à des causes directes comme les hémorragies (environ 40%), l’hypertension artérielle, les complications d’avortement, les infections, les accouchements difficiles. Si on ne stoppe pas rapidement les saignements qui occasionnent des pertes de sang et consomment des facteurs de coagulation, le risque étant que le sang de la maman ne se coagule plus. Ainsi elle peut se vider de son sang et peut mourir.

Causes

D’après Dr Dédé Bénédicta Améwoui, dans la majorité des cas, une atonie utérine est à l’origine de l’hémorragie. L’utérus n’assure pas correctement son travail musculaire. Il ne se contracte pas efficacement, il reste mou. Résultat : tous les petits vaisseaux restent ouverts et occasionnent des saignements. Certains facteurs peuvent favoriser cette atonie en distendant l’utérus : « une grossesse gémellaire, un gros bébé, un excès de liquide amniotique, des myomes ou fibromes, une grande multiparité, c’est-à-dire le fait d’avoir accouché plus de 4 fois. Les accouchements très longs sont également mis en cause », énumère la spécialiste.

« Autre cause possible de l’hémorragie de la délivrance : une vessie mal vidée après la délivrance, une rétention de « débris » placentaire. Un fragment de placenta reste dans l’utérus ce qui l’empêche de se contracter efficacement, ou encore une anomalie d’insertion du placenta », ajoute la gynécologue.

Prévention

Pour prévenir l’hémorragie de la délivrance, Dr Dédé Améwoui montre qu’en amont, il faut pratiquer la Gestion active de la 3ème phase de l’accouchement (GATPA) : la délivrance assistée.

La GATPA peut réduire l’incidence de l’hémorragie de la délivrance.  « Il s’agit d’abord d’administrer un médicament utérotonique, en particulier l’ocytocine, qui est une hormone qui va aider l’utérus à se rétracter, dans la minute qui suit l’accouchement, après s’être assuré de l’absence d’un ou d’autres fœtus ; ensuite  appliquer une traction contrôlée sur le cordon ombilical tout en appliquant une contre-pression simultanée sur l’utérus à travers l’abdomen ; enfin masser le fond utérin à travers l’abdomen après l’expulsion du placenta, pour aider l’utérus à se contracter afin de diminuer au maximum les saignements», explique-t-elle.

L’accouché doit bénéficier aussi « d’un examen systématique de son placenta si ce n’est pas entier pour ramener le reste (révision utérine) et ainsi vider l’utérus ; d’un sondage vésical systématique après la délivrance, inspecter le vagin et le col à la recherche d’une déchirure, et la suturer le cas échéant », précise la gynécologue obstétricienne.

En aval, Dr Kafui Améwoui recommande, qu’«il faut faire systémiquement au 3ème trimestre un taux d’hémoglobine et un bilan d’hémostase, corriger toute anémie avant l’accouchement. Disposer toujours du sang à côté en cas d’accouchement à risque hémorragique ».

Techniques pour éviter les saignements

Si les saignements persistent, les paramètres biologiques du sang sont surveillés de près ; utilisation d’hémostatique d’utérotonique, on réalisera « une transfusion sanguine si nécessaire. Si ce traitement ne suffit pas à stopper l’hémorragie, on doit arrêter les saignements directement à la source. Différentes techniques existent notamment l’embolisation artérielle, qui consiste à envoyer de petites capsules dans les artères utérines pour les boucher. Une autre technique consiste à ligaturer, chirurgicalement les artères utérines », recommande la gynécologue.

On peut aussi réaliser le tamponnement intra-utérin par ballonnet, qui « consiste à insérer un dispositif relié à un cathéter dans l’utérus, afin de stopper l’hémorragie. Ce dispositif est rempli de sérum physiologique jusqu’à ce qu’il touche complètement la paroi utérine. Grâce à cette méthode, il est possible de faire une compression interne de l’utérus, ce qui stoppe progressivement l’hémorragie », explique Dr Améwoui. Une technique peu coûteuse et réalisable. Dans de rares cas cependant, on recourt, d’après l’obstétricienne, à «l’hystérectomie d’hémostase, qui est l’ablation de l’utérus dans un état d’urgence vitale maternelle. C’est une chirurgie mutilante pratiquée en dernier recours devant un accident hémorragique obstétricale grave ».

Agir vite

L’hémorragie est parfois sous-estimée, la réaction trop tardive. Or plus on perd de temps, plus le pronostic s’altère et les chances de survie diminuent. « Tout se joue dans les 15 à 30 minutes suivant le diagnostic de l’hémorragie de la délivrance. Il faut savoir référer à temps vers un centre médico-chirurgical en cas de diagnostic d’hémorragie de la délivrance si l’accouchement a eu lieu dans un centre ou il n’y a pas de bloc opératoire », recommande Dr Améwoui. C’est pourquoi, il est indispensable que les professionnels connaissent les bonnes pratiques lorsqu’une hémorragie survient après l’accouchement. Et également qu’ils aient l’habitude de prendre en charge ce type de complication.

Abel OZIH