Travail d’accouchement chez la femme : complications fréquentes

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Extrait de l'article: La très grande majorité des accouchements par voie basse se déroule sans incident. Néanmoins, certaines situations en maternité peuvent être source de complications et de stress. Le point avec Dr Jean-Christophe Ayao Gynécologue Obstétricien à la cli

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La très grande majorité des accouchements par voie basse se déroule sans incident. Néanmoins, certaines situations en maternité peuvent être source de complications et de stress. Le point avec Dr Jean-Christophe Ayao Gynécologue Obstétricien à la clinique « La harpe de David » à Lomé.

Certaines des complications  suivantes se développent ou se manifestent lors du travail ou de l'accouchement

La dystocie des épaules

C'est un évènement qui se raréfie grâce à la vulgarisation de l’échographie : le bébé (souvent d'un poids supérieur à 4 kg) est bloqué dans sa progression vers la sortie au moment du passage des épaules. « La tête est à l'extérieur mais les épaules sont coincées à l’entrée du bassin. Le cordon ombilical se retrouve comprimé entre la paroi du bassin et le corps du bébé. Le cordon ombilical étant comprimé, les échanges entre la mère et le bébé sont soit considérablement diminués soit totalement interrompus. Le bébé manque alors de tout et surtout de l'oxygène pour sa survie. La sortie du bébé devient alors une urgence extrême, car son pronostic vital est très engagé », explique Dr Jean-Christophe Ayao Gynécologue Obstétricien à la clinique « La harpe de David » à Lomé.

L'accoucheur bien entrainé et expérimenté connait les manœuvres à pratiquer pour extraire rapidement le bébé afin de sauver sa vie. D’après Dr Jean-Christophe Ayao Gynécologue Obstétricien, il a alors idéalement moins d’une minute pour réaliser les manœuvres (ex : la manœuvre de Rubin) pour la libération des épaules et l’extraction rapide du bébé.

Des complications peuvent survenir telles : une asphyxie périe et néonatale qui peut être plus tard source d’un retard de croissance psychomoteur, d’une épilepsie, d’une diminution considérable du quotient intellectuel de l’enfant. Une fracture de de l’humérus et ou de la clavicule avec possibilité de séquelle à moyen et à long terme. Une élongation du plexus brachial (un paquet de nerfs partant de la colonne vertébrale du cou, et qui se prolonge dans le membre supérieur pour son innervation) entrainant une paralysie et une atrophie du membre supérieur concerné par rapport au membre supérieur controlatéral », énumère Dr Jean-Christophe Ayao Gynécologue Obstétricien. Le pire c’est le décès du bébé au cas où l’accoucheur manque d’expérience pour exécuter les manœuvres sauvetage.

En définitive, recommande Dr Jean-Christophe Ayao, tout acteur intervenant dans la surveillance et la prise en charge des femmes enceintes « doit savoir mener des examens de fin de grossesse qui permettent de prédire le pronostic d’un accouchement  sans risque afin d’éviter la survenue de ces évènements fâcheux telle la dystocie des épaules qui est peut être considéré comme faute professionnelle dans la majorité des cas ».

L’accouchement par le siège

Dr Jean-Christophe Ayao fait remarquer quel « les accouchements par le siège  sont des accouchements à hauts risques. Ils ne sont presque plus pratiqués dans les pays développés où l’on préfère opter automatiquement pour une césarienne. Au Togo, ils continuent d’être pratiqués, mais sous des conditions strictes à remplir avant de décider car   l’accouchement par le siège par voie basse est un chemin de non-retour ».  La difficulté vient du fait que le volume le plus important (la tête) sort en dernier, à l'inverse d'un accouchement normal où c’est la tête qui sort en premier. « Ce sont des accouchements qui présentent un risque redoutable qui est la rétention de la tête dernière, due à la déflexion de la tête qui favorise son blocage dans le bassin de la femme. Plusieurs manœuvres sont décrites pour l’extraction de la tête dernière, malheureusement, dans certains cas, elles échouent surtout quand l’accoucheur n’est pas bien entrainé », indique Dr Jean-Christophe Ayao. « Au finish, le corps du bébé se retrouve dehors et pendant entre les cuisses de la femme, tandis que sa tête est restée retenue dans son bassin. On ne peut plus revenir sur la décision d’accoucher par le siège par voie basse, c’est pour cela qu’on parle d’un chemin de non-retour. Il faut donc être très sûr de réussir avant de commencer sinon c’est le décès assuré du bébé et même parfois de la mère », poursuit Dr Ayao.

Par conséquent, révèle le gynécologue Obstétricien, « le bébé finit par mourir et toujours pendant entre les cuisses de la mère. Ce qui est encore plus redoutable, c’est la prise en charge de cette complication. Il faut à tout prix extraire le bébé mort pour enfin libérer la mère car elle est le plus souvent victime d’un choc psychologique engendré par la situation. » Dans la majorité des cas ; l’extraction se fait au bloc opératoire et consiste à décapiter le bébé pour isoler le corps de la tête, suivie d’une césarienne afin d’extraire la tête par voie haute.  « C’est une pratique de force majeur, psychologiquement délétère pour le praticien et pour la femme qui pour sa part aura doublement perdu pour une situation évitable. On aurait dû opter dès le début pour une césarienne ! Un sentiment de regret profond s’installe, pouvant enfoncer la mère dans une dépression, d’où la nécessite d’une prise en charge psychologique immédiate », martèle le Gynécologue Obstétricien. De nos jours, fait savoir Dr Jean-Christophe Ayao, de plus en plus de gynécologues obstétriciens au Togo s’abstiennent de pratiquer l’accouchement par voie basse par le siège en préférant indiquer systématiquement une césarienne à cause de ce risque redoutable.

La rétention placentaire totale ou partielle

Lorsque le placenta n'est pas expulsé totalement ou partiellement de façon spontanée 40 mn après l'accouchement, on parle de rétention placentaire. L'obstétricien ou la sage-femme pratique alors une délivrance artificielle ou révision utérine en allant décoller le placenta avec sa main qu’il enfonce dans l’utérus en passant par le vagin de la femme.

« Si la maman a bénéficié d'une péridurale, la révision utérine est pratiquée sous cette même péridurale. Si elle a accouché sans péridurale, une rachianesthésie ou à défaut une anesthésie générale de quelques minutes est effectuée pour faciliter la manœuvre qui sera alors sans douleurs. Au cas où une révision utérine n’est pas faite, il va survenir une hémorragie grave du post accouchement et la mère peut en mourir si rien n’est fait en urgence », explique le gynécologue obstétricien.

L’asphyxie fœtale aigue

L’asphyxie fœtale aigue (manque d'oxygène dans le cerveau au moment de la naissance) touche les fœtus (bébé dans le ventre de la mère) au cours du travail d’accouchement. « Cela peut entraîner la mort du bébé dans les heures ou minutes qui suivent. C’est donc une urgence pour le bébé car son pronostic vital est très engagé. L’asphyxie du bébé au cours du travail d’accouchement se détecte grâce à la surveillance du bébé dans le ventre de la mère en contrôlant au moins une fois par heure la fréquence, la régularité des bruits du cœur du bébé et en inspectant la couleur du liquide amniotique au cas où la poche des eaux est rompue ou par amnioscopie », notifie Dr Jean-Christophe Ayao.

Un accoucheur bien entrainé qui surveille bien une femme en travail d’accouchement ne peut pas manquer de constater que le bébé est entré en asphyxie aigue. « Une fois que l’asphyxie du bébé est détectée, le réflexe de l’accoucheur doit être celui de sortir au plus vite le bébé du ventre de la mère pour une réanimation si nécessaire. On peut décider d’une césarienne d’urgence ou de hâter l’expulsion du bébé en usant des techniques obstétricales bien connues ; tout dépend de la situation qui se présente à l’accoucheur et de son expérience personnelle. La responsabilité de l’accoucheur est très engagée dans cette situation », interpelle l’obstétricien.

Les protocoles de prise en charge sont bien établis et les acteurs sont formés à cet effet. « Le plus important est de poser le diagnostic au plus tôt afin d’éviter que l’asphyxie perdure dans le temps, ainsi le bébé pourrait être sauvé sans présenter des complications ultérieures telles : un déficit de croissance psychomoteur, un déficit de quotient intellectuel… car l’asphyxie aigue du bébé est très vite délétère pour son cerveau », recommande le spécialiste.

La disproportion fœto-pelvienne

On parle de disproportion fœto-pelvienne « lorsque les dimensions de la tête du bébé sont plus grandes que les dimensions du bassin de la mère. Les raisons les plus fréquentes sont : le poids du bébé supérieur à 4 kg ou un rétrécissement constitutionnel du bassin de la mère ou les deux. Le diagnostic est souvent fait en fin de grossesse et l'accouchement se fait alors par césarienne prophylactique », souligne Dr Ayao.

L’hémorragie de la délivrance

Il s'agit d'une hémorragie grave, abondante qui peut survenir dès l'expulsion du bébé ou jusqu'à plusieurs heures après. C'est un cas d'urgence qui justifie la période de surveillance étroite de 2 heures minimum à proximité de la salle de travail. L'hémorragie de la délivrance représente la première cause de décès maternels au Togo.

Le Gynécologue Obstétricien montre que la prise en charge est standardisée : « elle va de l'injection de médicaments qui vont faire rétracter l'utérus jusqu’à l'embolisation. En cas d'échec, une prise en charge chirurgicale permet de ligaturer les vaisseaux mais une ablation de l'utérus peut être nécessaire », affirme-t-il.

La fièvre du post-partum (après l'accouchement)

La survenue d'une fièvre après un accouchement doit faire rechercher une origine infectieuse. il peut s'agir entre autres d'une endométrite, infection urinaire, infection de l'épisiotomie.

« À la maternité, la surveillance de la température de la mère dans les heures et jours qui suivent l’accouchement est necessaire. Toutefois le 3^e jour, lors de la montée du lait, une légère fièvre peut survenir tout à fait normalement », indique Dr Jean-Christophe Ayao Gynécologue Obstétricien.

Abel OZIH